(नियम २.४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
नेपाल फार्मेसी परिषद फोटो
नाम दर्ता प्रमाणपत्र
………………………….. अञ्चल ………………………….. जिल्ला …………………….
नगरपालिका/गा.वि.स. वडा नं. ……….. ……………………………… बस्ने वर्ष ………… को
श्री ………………………………………………………. ले नेपाल फार्मेसी परिषद ऐन, २०५७
तथा नेपाल फार्मेसी परिषद नियमावली, २०५९ बमोजिम नेपाल फार्मेसी परिषदको दर्ता
किताबमा नाम दर्ता गर्नको लागि निर्धारित योग्यता पूरा गरेकोले नेपाल फार्मेसी परिषदको मिति
………………………….. को निर्णय अनुसार नेपाल फार्मेसी परिषदको दर्ता किताबमा निजको
नाम फर्मासिष्ट/फार्मेसी सहायकको रुपमा नाम दर्ता गरी यो प्रमाणपत्र दिइएको छ ।
दर्ता नम्बर ः
नाम दर्ता प्रमाणपत्र जारी भएको मिति ः
परिषदको छाप ः
दस्तखत ः ……………………………
नाम ः ……………………………….
रजिष्ट्रार
द्रष्टव्य ः गैर नेपाली फमर्मासिष्ट/फार्मेसी सहायकको हकमा नाम दर्ता नवीकरण नभएमा यो
प्रमाणपत्र जारी भएको मितिले दुई वर्षसम्मको लागि मात्र मान्य हुनेछ र निजको नाम
दर्ता नवीकरण गर्नुपरेमाा निजले यो प्रमाणपत्रको म्याद समाप्त हुनुभन्दा कम्तीमा
पैंतीस दिन अगावै नेपाल फार्मेसी परिषदमा दरखास्त दिनुपर्नेछ ।
नाम दर्ता
प्रमाणपत्र
पाउनेको
(नाम दर्ता प्रमाणपत्रको पछाडिको पृष्ठमा लेखिने व्यहोरा)
नाम दर्ता नवीकरणको विवरण
(गैर नेपाली फर्मासिष्ट/फार्मेसी सहायकको हकमा मात्र)